Форма Повідомлення затверджена
Громадською Комісією з розслідування та попередження
порушень прав людини в Україні (Протокол №5 від 10.02.2014р)
Заповнену форму Повідомлення просимо надіслати на адресу Комісії:
- В електронному вигляді на адресу:
dokaz@humanrightsua.org- В паперовому вигляді: вул. Антоновича 33-В, поверх 5, офіс 1, Київ, 01033
№______________ (присвоюється автоматично)
Повідомлення
про грубе порушення прав і свобод людини
1) Дані про потерпілу особу
Прізвище, ім’я, по-батькові
Дата народження
Громадянство
Стать
Професія
Контактні дані
(тел., ел.адреса)
Альтернативні контактні дані
(напр, тел., ел.адреса родича, знайомого тощо)
Якщо Повідомлення заповнює не потерпілий(а), а інша особа, зазначити ПІБ такої особи, та її контактні дані: _______________________________________________
_______________________________________________________________________
2) Вид протиправного посягання (може бути вибрано кілька пунктів):
□ вбивство
□ катування
□ насильницьке зникнення (викрадення) людей
□ свавільне ув’язнення або інше жорстоке позбавлення фізичної свободи
□ побиття
□ злочинні діяння, що спричинили сильні страждання, тілесні ушкодження або серйозну шкоду психічному чи фізичному здоров’ю
□ навмисне знищення майна
□ перешкоджання професійній діяльності
□ переслідування учасників мирних протестних акцій та/або членів їх сімей
□ інше:
3) Стислий опис події злочину:
Час (дата, година): __________________
Місце: населений пункт _____________________________________________________
Адреса ___________________________________________________________________
Обставини та спосіб вчинення правопорушення:
4) Характер завданої шкоди:
□ шкода здоров’ю
□ майнова шкода
□ неможливість здійснення професійній діяльності
□ інше:
5) Хто вчинив протиправні дії:
□ мені не відомо.
□ представники правоохоронних органів,
- Якщо відомо – назву органу, підрозділ, звання та прізвище особи, котра вчинила протиправні дії:
□ представники органів виконавчої влади,
- Якщо відомо – назву органу, посада та прізвище особи, котра вчинила протиправні дії:
□ приватні особи;
- чи вбачається їхній зв’язок з органами влади?:
□ мені не відомо
□ ні
□ так:
6) Чи вчинено протиправні дії організованою групою осіб?
□ мені не відомо
□ ні
□ так:
7) Докази, якими підтверджується вчинення правопорушення:
□ Документи (фото, відео, аудіо-матеріали, медичні довідки, інші документальні свідчення, в т.ч. рішення правоохоронних органів та судів)
□ Покази свідків
форма для фіксації показів свідка наведена на наступній сторінці
Прохання надіслати копії документів на адресу:
dokaz@humanrightsua.org або на наступну поштову адресу: вул. Антоновича 33-В, поверх 5, офіс 1, Київ, 01033
ПОКАЗИ СВІДКА
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ДАНІ ПРО СВІДКА
Прізвище, ім’я, по-батькові:
Чи свідок просив приховати його дані: так / ні
Якщо так – дані свідка відомі наступній організації:
Дата народження:
Громадянство:
Стать:
Професія:
Мови, якими володіє свідок:
Дата(и) надання показів свідком:
ПІБ всіх осіб, присутніх при наданні показів свідком
ДАНІ ПОКАЗИ СВІДКА (ЩО МІСТЯТЬСЯ НА ___ СТОРІНКАХ КОЖНА ПІДПИСАНА МНОЮ) Є ПРАВДИВИМИ НАСКІЛЬКИ МЕНІ ВІДОМО.